【摘要】  腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、恢复快等优点。但术中及术后存在一些问题值得探讨：(1)术中出血;(2)穿透子宫内膜;(3)肌壁间较大肌瘤剔除后缝合困难;(4)阔韧带内肌瘤剔除时输尿管损伤;(5)术后出血及术后感染;(6)肌瘤残留和复发。

　　【关键词】  腹腔镜;子宫肌瘤

　　子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。生育年龄女性发病率约20%～30%。传统的治疗方法多采用子宫切除术。近年来随着人们观念的改变和生活质量的提高，越来越多的患者要求手术创伤小，保留子宫，单纯行肌瘤剔除术。能保留生育功能，保留身体器官的完整性的保守性手术，受到人们的欢迎。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、愈合快、术后病率低的优点。四川省生殖专科医院开展腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，取得了很好的临床效果。受到患者欢迎。但在工作中我们体会到一些特殊的复杂的肌瘤手术中存在一些问题，现讨论如下。

　　1 术中出血对于较小的浆膜下或壁间外凸型子宫肌瘤，一般不会发生术中大量出血。当肌瘤较大及部位较深时，或位于宫角部及峡部肌瘤，由于血运丰富，创面较深或较大，可能会出血较多。术后根据我们的经验，肌瘤直径>10 cm，过深：位于深肌层而达子宫黏膜，多发肌瘤，大于3 cm的子宫肌瘤多于4个以上及严重盆腔黏连的患者应慎重选择。为了避免术中出血过多，在切开子宫前使用小剂量垂体后叶素稀释液或缩宫素。可以收缩子宫，减少术中出血。术中使用电凝钩横形或梭形切开子宫浆肌层，直达肌瘤组织，完整剥离瘤核，从而减少出血。正确地缝合关闭瘤腔及缝合子宫切口，也是止血的关键。

　　2 穿透子宫内膜应慎重选择病例，较大的穿透子宫内膜的病例，应作为禁忌证。预防的方法：术中注意解剖关系及手术方式。如发生穿透后应行缝合，内膜层与肌层应分层缝合。

　　3 肌壁间较大肌瘤剔除后缝合困难对于相对大的或位置较深的壁间肌瘤，腹腔镜子宫肌瘤剔除术难度大，需掌握有效的止血方法和娴熟的镜下缝合技术。肌瘤剔除后，子宫缺损创面的止血及修复，最有效、最可靠的方法是缝合。

　　4 阔韧带内肌瘤剔除时输尿管损伤阔韧带内肌瘤大多来源于子宫体侧壁，输尿管一般位于基底部外侧，手术中易损伤输尿管，腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术的关键在于防止术中输尿管损伤。镜下辨清输尿管走向，在肌瘤较突出的阔韧带前叶或后叶做切口暴露瘤体，尽可能远离输尿管。剥离肌瘤时要正确分离层次。保持视野清楚，遇到任何条索状物不可盲目切断。在剥到子宫侧时要注意肌瘤与子宫、子宫动脉的关系。不可强行剥离，以防子宫动脉撕裂引起大出血。

　　5 术后出血和术后感染肌瘤剔除后如果瘤腔缝合止血不彻底，则可能遗留死腔并形成血肿，故缝合时必须封闭残腔。术后常规应用子宫收缩剂。一旦发生术后出血，则需再次腹腔镜手术或剖腹手术止血。术后出血及肌瘤剥除时穿破子宫内腹进入宫腔则增加感染机会，易发生术后感染。发生感染可先行保守抗感染治疗。必要时切开引流甚至行子宫切除术。

　　6 肌瘤残留和复发肌瘤残留是由于术中个别剔除的肌瘤未取出而遗留于腹腔。为避免残留的发生，在取出肌瘤时，不可将较大的肌瘤组织直接从切口取出，避免肌瘤组织遗留腹壁。对于剔除的较小的肌瘤，要放于子宫直肠窝内，不可放在上腹部，避免肌瘤遗失在腹腔。肌瘤复发：腹腔镜手术不能像开腔手术一样可以触摸子宫，以便发现较小的较深的肌瘤，故较小的肌瘤易遗漏，引起以后复发。术前应常规做超声检查，了解肌瘤的大小、部位和数目。避免较小的肌瘤遗漏，减少术后子宫肌瘤的复发率。综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、恢复快、保留生育功能等优点，在临床应用中应严格掌握适应证，选择好病例，术前沟通做好患者及家属的工作，避免矛盾和纠纷发生。随着腹腔镜手术技术的提高和器械的更新改进，镜下肌瘤剔除术有着广阔的应用前景。