论文作者：张喜华

论文单位：四川省生殖健康研究中心附属生殖专科医院

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患者32岁，G6P1+5，因停经70天，阴道流血9天，腹痛3天于2009年7月4日入院。既往曾于2008年9月剖宫产一女活婴;平素月经周期23天，末次月经2009年4月26日。2009年6月16日患者在外院检查：血HCG示6000mzu/ml，B超检查提示考虑“子宫瘢痕妊娠”，随即给予药物治疗：米非司酮2片Qd×3天，第四天口服米索前列醇片2片。于2009年6月25日患者出现阴道出血，量多，但无腹痛、发热及肛门坠胀等症状，B超检查提示“子宫前壁下段占位(多为切口妊娠)”，给予抗炎止血治疗后阴道出血减少，2009年7月1日复查血HCG示7000mzu/ml，其后来院就诊,以“子宫切口妊娠”收入院。

查体：T36.7℃，P90次/分，R20次/分，BP115/78mmHg，心肺阴性，腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张。妇科检查：阴道通畅，宫颈光滑，无触痛及摇摆痛。子宫正常稍大，无压痛，双附件区未扪及异常。2009年7月4日血HCG示6266MIU/ML.彩超检查示宫腔下段部分于前壁内见一大小约15×10×7MM的孕囊回声，形态欠规则，内未见卵黄囊及胎芽回声。CDFI：子宫前壁可见血流信号。

初步诊断：“剖宫产后瘢痕妊娠”。入院后给予肌注甲氨蝶呤50mg qod×4次及四氢叶酸钙3mg qod×4次治疗，口服米非司酮100mg，qd×3及中药杀胚治疗。2009年7月10日血HCG示3101MIU/ML;2009年7月13日血HCG示2131MIU/ML;2009年7月17日血HCG示1483MIU/ML;2009年7月21日血HCG示917MIU/ML;2009年7月28日血HCG示439MIU/ML。彩超示宫腔下段部分于前壁内见一大小约15×12×10MM的孕囊回声，形态欠规则，内未见卵黄囊及胎芽回声，CDFI：子宫前壁可见穿壁血流信号。好转出院。

讨论：剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠是一种少见的特殊妊娠，近年随着剖宫产率的不断升高，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的发生率有明显的上升趋势。关于剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠的治疗有诸多争议，目前尚无公认的实际可行的有效治疗方法。结合患者病史及阴道彩超，大多在早期能明确诊断，如能早期明确诊断则能为患者争取理想治疗时机，能减少并发症，成功保留生育能力，如未能及时明确诊断延误治疗，则可能导致大出血，子宫破裂，全子宫切除甚至危及生命。

治疗方法有很多种，结合患者年龄，病史，阴道彩超。血HCG水平以及对生育的要求不定，治疗应以去除病灶，保留子宫，保存生育能力为原则。明确诊断剖宫产术后瘢痕处妊娠后，治疗采用药物治疗为，药物治疗有甲氨蝶呤(MTX)米非司酮及中药等。

MTX治疗可分为全身与局部

1.、全身治疗：MTX单次肌肉注射，剂量为50mg/m2 若效果不明显可于一周后再次给药，MTX与四氢叶酸交替使用，MTX1mg/kg, 于1、3、5、7天各肌内注射一次，四氢叶酸0.1mg/kg于2、4、6、8 天各肌注一次。

2、局部注射：在B超引导下可以局部孕囊注入MTX 20-50mg/次。

3、全身与局部注射联合使用。在应用杀胚治疗同时，配以口服米非司酮100mg qd×3天及中药三棱，莪术，水蛭 ，紫草，桃仁，丹参，蜈蚣，全蝎抗孕杀胚治疗，可以取得明显效果。治疗期间以血HCG测定来进行监测，并结合阴道彩超了解孕囊大小，局部血流信号，以判断治疗效果，如经药物治疗后胚胎已停育，局部血流信号明显减弱，但血HCG下降不满意者，在具备输液输血条件时，腹腔镜监测下行宫腔镜诊刮术，该方法会导致子宫破裂及大出血，操作时谨慎小心操作，如非万不得已尽量避免使用。如宫腔出血量多，必要时行子宫切除术。

该例患者在院外确诊后未能及时采取对该病人有效治疗手段，而采取药物流产，险些造成阴道大出血，子宫破裂。入院后给予MTX ，米非司酮，中药杀胚等保守治疗，控制病情发展。出院一月后查血HCG下降至正常，B超检查示妊娠包块消失。

综上所述，剖宫产术后瘢痕处妊娠应该早期明确诊断，一旦明确诊断后采取有效治疗手段，可避免阴道大出血，子宫破裂大出血，避免切除子宫，保留患者生育能力。

参考文献：

周法友，王小尚，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠2例，实用妇产科杂志2009年2月第25卷第2期，1003——6946(2009)——123——01

王世阆，剖宫产瘢痕部位妊娠，实用妇产科杂志，2009年4月第25卷第4期，1003——6946(2009)04——195——02

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